Приложение к Приказу от 26.05.2010 г № 50 Акт
Акт приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию автомобильной дороги
от "__" ____________ 20__ г. г. _________________
Приемочная комиссия, назначенная ______________________________________
(наименование органа, назначившего
___________________________________________________________________________
Комиссию приказом, постановлением)
от "__" ____________ 20__ г. N ________________, в составе:
председателя ___________________ _________________
(фамилия, и.о.) (должность)
и членов комиссии - представителей:
Заказчика ___________________ ________________;
(фамилия, и.о.) (должность)
Генерального подрядчика ___________________ ________________;
Генерального проектировщика ___________________ ________________;
УГИБДД МВД по РБ ___________________ ________________;
органа охраны окружающей среды ___________________ ________________;
администрации местного самоуправления ___________________ _________________
___________________________________________________________________________
(кроме вышепоименованных, указываются все представители других организаций,
___________________________________________________________________________
учреждений, участвующие в качестве членов Комиссии)
УСТАНОВИЛА:
1. Заказчиком _________________________________________________________
(указать наименование организации)
предъявлена к приемке в эксплуатацию ______________________________________
(указать наименование автомобильной
__________________________________________________________________________.
дороги (участка), ее административное значение, вид строительства
(реконструкция, капитальный ремонт) и место расположения (область, район))
2. Строительство осуществлялось Генеральным подрядчиком _______________
__________________________________, выполнившим ________________________, и
(указать наименование организации) (указать вид работ)
субподрядными организациями _______________________________________________
(указать все организации и виды работ,
___________________________________________________________________________
выполненные каждой организацией, при числе организаций более трех
__________________________________________________________________________.
перечень их указать в приложении к настоящему акту)
3. Проектно-сметная документация на строительство разработана
Генеральным проектировщиком ______________________________________________,
(указать наименование организации)
выполнившим ______________________________________________________________,
(указать части или разделы документации)
и субподрядными организациями _____________________________________________
(указать все организации и выполненные ими
___________________________________________________________________________
части или разделы документации, при числе организаций более трех перечень
__________________________________________________________________________.
их указать в приложении к настоящему акту)
4. Проектно-сметная документация утверждена ___________________________
(указать наименование
___________________________________________________________________________
документа и органа, утвердившего (переутвердившего) проектно-сметную
документацию по автомобильной дороге (участку), и наименование документа)
"__" _____________ 20__ г. N _____________.
5. Строительство проведено на основании _______________________________
(постановления, приказа)
от "__" _____________ 20__ г. N ____________
__________________________________________________________________________.
(указать наименование органа, вынесшего решение)
6. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
начало работ ________________________;
(месяц, год)
окончание работ ________________________.
(месяц, год)
7. Приемочной комиссии представлены: _________________________________.
(документация согласно приложению N 3)
8. Предъявленная к приемке в эксплуатацию автомобильная дорога
(участок) имеет следующие основные показатели:
а) техническая категория дороги ______________________________________;
б) протяженность дороги ___________________________________________ км;
в) ширина земляного полотна ________________________________________ м;
г) ширина проезжей части ___________________________________________ м;
д) габариты, расчетные нагрузки искусственных сооружений _____________;
е) дорожная одежда (исключая мосты и путепроводы) ____________________.
Конструктивные слои одежды с указанием толщины по проекту от ПК до ПК.
Примечание ___________________________________________________________;
ж) здания и сооружения дорожной и автотранспортной служб _____________;
з) природоохранные мероприятия _______________________________________.
9. Пусковые комплексы (очереди) автомобильной дороги приняты в
эксплуатацию приемочными комиссиями ______________________________________.
(указать наименование пусковых комплексов)
10. Эксплуатационная организация и договорные условия: ________________
__________________________________________________________________________.
11. Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной документации:
всего ___________________________________________ тыс. рублей, в том числе:
строительно-монтажные работы _________________________________ тыс. рублей.
12. Сметная стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию, ____
___________________________________ тыс. руб.
13. Фактические затраты (для заказчика) __________________ тыс. рублей.
Объект сдал: Объект принял:
Генеральный подрядчик: Заказчик:
_________ _________________________ _________ _________________________
(подпись) (ФИО) (подпись) (ФИО)
Приемочная комиссия рассмотрела представленную документацию, произвела
осмотр автомобильной дороги в натуре, установила соответствие выполненных
работ проекту, провела дополнительные замеры и испытания:
__________________________________________________________________________.
(наименование видов замеров и испытаний)
РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ
Предъявленную к приемке _______________________________________________
(наименование автомобильной дороги, участка)
принять в эксплуатацию.
Приложения к акту:
1. __________________________.
2. __________________________.
Председатель Комиссии _______________ ____________________________
(подпись) (фамилия, и.о.)
Члены Комиссии: _______________ ____________________________
_______________ ____________________________