N п/п | Ф.И.О., дата рождения усыновленного (удочеренного) ребенка | Ф.И.О., усыновителей, их место жительства | Дата установления усыновления (удочерения) | Новые имя и фамилия ребенка | Наименование органа опеки и попечительства, осуществляющего контроль за условиями жизни и воспитания | Сведения о поступлении отчетов | Подпись ответственного сотрудника о представлении отчетов | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |