Приложение к Приказу от 06.05.2010 г № 76-О/Д Административный регламент

Федеральному/региональному
оператору государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
от ________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им
решении
Я (мы), ___________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
ознакомилась(лись) лично с ребенком _______________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
(направление ______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от ___________________________ N ____________),
с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________
___________________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
┌─┐
│ │ В связи с _____________________________________________________________
└─┘                              (указываются причины)
___________________________________________________________________________
от  оформления  усыновления  (удочерения), опеки (попечительства), создания
приемной семьи отказываюсь(емся)
┌─┐
│ │ Согласна(ны)    на    оформление    усыновления   (удочерения),   опеки
└─┘ (попечительства), создание приемной семьи
___________________
(подпись, дата)