Приложение к Приказу от 06.05.2010 г № 76-О/Д Административный регламент

Бланк органа, выдавшего направление        Директору (Главному врачу)
___________________________________     ___________________________________
(адрес и телефон)                      (наименование лечебно-
от ____________________ N _________        профилактического учреждения,
учреждения для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей)
___________________________________
(Ф.И.О. руководителя учреждения)
Направление на посещение ребенка
Выдано кандидатам в усыновители ___________________________________________
(Ф.И.О. кандидатов в усыновители)
гражданам ____________________________________________ на посещение ребенка
(наименование государства)
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ для
(Ф.И.О., год рождения ребенка)
┌─┐
│ │ оформления усыновления (удочерения)
└─┘
┌─┐
│ │ оформления опеки (попечительства)
└─┘
┌─┐
│ │ создания приемной семьи
└─┘
Сведения о принятом решении _______________________________________________
(согласие, отказ)
_______________________________________________
(подписи кандидатов в усыновители)
______________________________   _____________   __________________________
(руководитель              (подпись)             (Ф.И.О.)
органа, выдавшего направление)
М.П.
Примечание.    Направление    выдается    при    предъявлении    документа,
удостоверяющего  личность,  и  действительно  в  течение десяти календарных
дней.