Приложение к Приказу от 06.05.2010 г № 76-О/Д Административный регламент
Бланк Минобрнауки России/органа Фамилия, имя, отчество
исполнительной власти субъектов (при наличии) кандидатов
Российской Федерации, на который в усыновители
возложены функции регионального
оператора государственного банка
данных о детях, оставшихся без
попечения родителей
Производная информация о ребенке, подлежащем передаче на
воспитание в семью
Имя _____________________________________________________ Пол _____________
Месяц, год рождения _______________________________________________________
Приметы ___________________________________________________________________
(цвет глаз, цвет волос)
Характерологические особенности ___________________________________________
Этническое происхождение __________________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________
Физическое развитие _______________________________________________________
Умственное развитие _______________________________________________________
Сведения о родителях
Мать ________________________________ Отец ________________________________
год рождения ________________________ год рождения ________________________
гражданство _________________________ гражданство _________________________
состояние здоровья __________________ состояние здоровья __________________
(нормальное, хронич. (нормальное, хронич.
болезни, инвалидность) болезни, инвалидность)
принадлежность к определенной принадлежность к определенной
религии и культуре __________________ религии и культуре __________________
род занятий _________________________ род занятий _________________________
Причины отсутствия родительского попечения ________________________________
___________________________________________________________________________
(решение суда о лишении родителя(лей) родительских прав и др.)
Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:
Пол ___________________________ год рождения ______________________________
Воспитывается в семье, в учреждении для детей, оставшихся без попечения
родителей (ненужное зачеркнуть)
Другие известные совершеннолетние родственники
___________________________________________________________________________
(степень родства, информация об их отказе принять ребенка на воспитание в
___________________________________________________________________________
свою семью)
К информации прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная копия).
Должность ___________________________
дата, подпись, Ф.И.О.
М.П.