Приложение к Приказу от 06.05.2010 г № 76-О/Д Административный регламент

Информация о прекращении учета сведений о ребенке в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (заполняется органом опеки и попечительства)

___________________________________________________________________________
                      (орган опеки и попечительства)
___________________________________________________________________________
                              (номер анкеты)
Дата передачи анкеты на региональный учет _________________________________
                                                 (число, месяц, год)
Сведения о ребенке
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
                                 (число, месяц, год)
Причина прекращения учета сведений ________________________________________
Дата прекращения учета сведений ___________________________________________
Реквизиты  документов,  устанавливающих  основания  для  прекращения  учета
сведений о ребенке ________________________________________________________
Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях
Мать ____________________________ дата рождения _______ гражданство _______
Отец ____________________________ дата рождения _______ гражданство _______
Опекун (попечитель) _____________ дата рождения _______ гражданство _______
Приемная мать ___________________ дата рождения _______ гражданство _______
Приемный отец ___________________ дата рождения _______ гражданство _______
Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем), приемными
родителями) _______________________________________________________________
Новая фамилия и имя ребенка _______________________________________________
Дата рождения ребенка _____________________________________________________
Наименование  органа  (организации),  взявшего  обязательство  осуществлять
контроль за условиями жизни и воспитания ребенка __________________________
                                                       (полностью)
его адрес _________________________________________________________________
Наименование  компетентного  органа  (организации),  взявшего обязательство
предоставлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка _______________
___________________________________________________________________________
                                (полностью)
его адрес _________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________