Приложение к Приказу от 06.05.2010 г № 76-О/Д Административный регламент

Бланк органа опеки и попечительства Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем <*> Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________ Дата рождения: ____________________________________________________________ Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________ Дата рождения: ____________________________________________________________ Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________ ___________________________________________________________________________ Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение). ___________________________________________________________________________ Образование и профессиональная деятельность _______________________________ ___________________________________________________________________________ Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________ Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) ________________________________________________________________ Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ___________________________ Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) _____________________ ___________________________________________________________________________ Заключение о возможности/невозможности граждан ____________________________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя(ей)) быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): __________ _______________________________________ __________________________ должность, Ф.И.О. дата, подпись М.П. --------------------------------

<*> Указывается конкретная форма семейного устройства.