Приложение к Приказу от 06.04.2009 г № 86 Административный регламент

                           Руководителю ___________________________________
                                        исполнитель государственной функции
                                        ___________________________________
                                                  ФИО руководителя
                                   ЖАЛОБА
           НА ДЕЙСТВИЕ (БЕЗДЕЙСТВИЕ) ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА, РЕШЕНИЕ,
           ПРИНИМАЕМОЕ ИМ ПРИ ИСПОЛНЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ
"__" __________ 20__ г.
    От ____________________________________________________________________
            (Ф.И.О. физического лица, должностного лица, наименование
___________________________________________________________________________
                    юридического лица, подающего жалобу)
___________________________________________________________________________
         (полный почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
на действие (бездействие), решение ________________________________________
                                  (наименование исполнителя государственной
___________________________________________________________________________
   функции, ФИО, должность лица, действие (бездействие), решение которого
___________________________________________________________________________
                                обжалуется)
существо обжалуемого действия (бездействия), решения ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                 __________________________
                                                 (подпись подающего жалобу)