Приложение к Закону от 06.10.2004 г № 822-III Лист
Подписной лист
_____________________________________________________________________________
наименование муниципального образования, избирательного округа
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выдвинувшую
инициативу о проведении голосования по отзыву
_____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, занимаемая должность
_____________________________________________________________________________
лица, отзыв которого инициируется
по следующим основаниям (основания указывает инициатор отзыва):
_____________________________________________________________________________
Сбор подписей осуществляет инициативная группа, зарегистрированная
_____________________________________________________________________________
номер регистрационного свидетельства, дата регистрации инициативной
_____________________________________________________________________________
группы и наименование органа, зарегистрировавшего инициативную группу
| NN
пп. |
Фамилия,
имя,
отчество
участника
голосования |
Год рождения |
Адрес места
жительства
участника
голосования |
Серия и номер
паспорта или
заменяющего
его документа |
Дата
подписи |
Подпись
участника
голосования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места
_________________________________________________________________________
жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
_________________________________________________________________________
собирающего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициатора отзыва __________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер
_________________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя)
(Подпись и дата)