Приложение к Закону от 14.05.2007 г № 2256-III Лист
Подписной лист выборы депутатов народного хурала республики бурятия «__» _________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем кандидата в депутаты
Народного Хурала Республики Бурятия по одномандатному
избирательному округу N ____, выдвинутого в порядке самовыдвижения
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. кандидата)
родившегося (дата рождения) ______________________________________
работающего (место работы, занимаемая должность) _________________
проживающего в (место жительства) ________________________________
Наличие судимости ____________________________________________
Наличие гражданства иностранного государства и наименование
иностранного государства, наличие вида на жительство или иного
документа, подтверждающего право на постоянное проживание на
территории иностранного государства ______________________________
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Год рождения
(в возрасте
18 лет дополнительно
день и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства,
указанный в
паспорте или
документе,
заменяющем
паспорт
гражданина |
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Дата
внесения
подписи |
Подпись
избирателя |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
(Ф.И.О., год рождения, в возрасте
__________________________________________________________________
18 лет - дополнительно день и месяц рождения, адрес места
__________________________________________________________________
жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего
__________________________________________________________________
паспорт лица, собиравшего подписи)
(дата) (личная подпись)
Кандидат в депутаты Народного
Хурала Республики Бурятия ________________________________________
(Ф.И.О.)
(дата) (личная подпись)