Приложение к Указу от 16.10.2012 г № 224
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на право ведения образовательной
деятельности
Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на
право ведения образовательной деятельности (далее - лицензия) в
соответствии с его уставом: _______________________________________________
Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его
уставом: __________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии: _________________________________
Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения
филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала): _________________
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления образовательной деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица ______________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц: _____________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав
___________________________________________________________________________
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи
в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы))
Идентификационный номер налогоплательщика: ____________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе: ___________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
___________________________________________________________________________
юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического лица на
налоговый учет по месту нахождения филиала)
Прошу выдать лицензии на срок ________________________ лет по следующим
образовательным программам:
Основные общеобразовательные программы| NN п/п | Уровень (ступень) общего образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность | Нормативный срок освоения | Планируемая численность обучающихся, воспитанников | Наличие действующей лицензии (да/нет) | ||||
| Всего | в том числе по формам получения образования | |||||||
| очная | очнозаочная (вечерняя) | заочная | экстернат | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Полное наименование соискателя лицензии | ||||||||
| 1. | ||||||||
| 2. | ||||||||
| 3. | ||||||||
| Полное наименование филиала соискателя лицензии (с указанием места нахождения) | ||||||||
| 1. | ||||||||
| 2. | ||||||||
| 3. | ||||||||
--------------------------------
<*> Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1; для экстерната - 0,025.
Дополнительные общеобразовательные программы
| NN п/п | Наименование дополнительной общеобразовательной программы | Планируемая численность обучающихся | Наличие действующей лицензии (да/нет) |
| Полное наименование соискателя лицензии | |||
| 1. | |||
| 2. | |||
| Полное наименование филиала соискателя с указанием места нахождения | |||
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. |
Основные профессиональные образовательные программы
NN п/п | Код (шифр) | Наимено- вание основной професси- ональной образова- тельной программы (направ- ление подготов- ки, специаль- ности, профес- сии) | Уро- вень (сту- пень) обра-зова- ния | Профессия, квалификация (степень, разряд) | Нор- ма- тив- ный срокос- вое- ния | Планируемая численность обучающихся | Дейст- вующая лицен- зия (да/ нет) | ||||||
Код | Наимено- вание | Все- го <*> | В том числе по формам получения образования | ||||||||||
оч- ная | оч- но- за- оч- ная | за- оч- ная | экс- тер- нат | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | |
Полное наименование соискателя лицензии | |||||||||||||
1. | |||||||||||||
2. | |||||||||||||
Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием местонахождения | |||||||||||||
1. | |||||||||||||
2. | |||||||||||||
Дополнительные профессиональные образовательные программы
| NN п/п | Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы | Вид дополнительного профессионального образования или обучения | Уровень образования (дополнительное к начальному профессиональному, среднему профессиональному, высшему профессиональному) | Срок освоения | Планируемая численность обучающихся | Наличие действующей лицензии (да/ нет) | ||||
| Всего | В том числе | |||||||||
| с отрывом от работы | без отрыва от работы | с частичным отрывом от работы | по индивидуальным формам обучения | |||||||
--------------------------------
<*> Указывается для программ повышения квалификации.
Программы профессиональной подготовки
| NN п/п | Код профессии | Наименование профессии | Диапазон тарифных разрядов (классов, групп) | Для лиц, ранее не имевших профессии | Планируемая численность обучающихся | Наличие действующей лицензии (да/ нет) | |
| Минимальный срок обучения в месяцах | Присваиваемый квалификационный разряд | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| Полное наименование соискателя лицензии | |||||||
| 1. | |||||||
| 2. | |||||||
| Полное наименование соискателя лицензии с указанием места | |||||||
| 1. | |||||||
| 2. | |||||||
Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): _____________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании
филиала) (при наличии): ___________________________________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): ____________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при
лицензировании филиала) (при наличии): ____________________________________
Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): _______________
Дата заполнения _________________ 20__ г.
___________________________________ _________ _________________________
(руководитель соискателя лицензии) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
МП
СОГЛАСОВАНО:
___________________________________ _________ _________________________
(учредитель(и) соискателя лицензии (подпись) (фамилия, имя, отчество)
(полное наименование, адрес
юридического лица; Ф.И.О. и место
жительства физических лиц))
МП
Примечание:
В заявлении о выдаче лицензии на право ведения образовательной
деятельности указываются только заявленные к лицензированию образовательные
программы.