Приложение к Постановлению от 05.10.2012 г № 414
| Ф.И.О. соискателя Премии | |
| Почтовый адрес, телефоны и адрес электронной почты Соискателя | |
| Наименование организации, выдвигающей кандидатуру на соискание Премии | |
| Юридический адрес организации, телефон/факс, адрес электронной почты | |
| Ф.И.О., должность руководителя организации | |
| Банковские реквизиты Соискателя: лицевой счет, БИК, ИНН |
Соискатель __________/ ______________________
Руководитель организации __________/ ___________________
М.П.
Дата подачи Заявки:
"__" _________ 20__ год