Приложение к Постановлению от 15.02.2012 г № 220
АКТ
обследования материально-бытовых условий проживания граждан
для оказания материальной помощи
N _________ __________________
(дата)
__________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в т.ч. наименование населенного пункта и улицы, номер дома и квартиры)
Комиссия в составе ____________________________________________________
(ФИО, занимаемая должность членов комиссии)
произвела обследование материально-бытовых условий проживания заявителя ___
__________________________________________________________________________
(ФИО заявителя, дата рождения, паспортные данные, семейное положение, место
__________________________________________________________________________
работы, наличие детей)
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Жилое помещение ___________________________________________________________
(на праве собственности; по договору социального,
__________________________________________________________________________
коммерческого найма, безвозмездного пользования, по договору найма,
безвозмездного пользования специализированным жилым помещением)
состоит из ____ комнат, общая площадь помещения _______________ кв. метров.
Условия проживания: дом: _________________________________________________,
(деревянный, каменный, крупнопанельный, ветхий, аварийный)
квартира _______________________________, комнаты ________________________,
(отдельная, коммунальная) (сырые, светлые, темные)
наличие коммунально-бытовых удобств _______________________________________
(водопровод, центральное отопление и т.д.)
__________________________________________________________________________,
общее состояние жилого помещения __________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
На данной площади проживают совместно с заявителем:
| Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Родственные отношения | Когда прописан (постоянно или временно) | Место работы, должность |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Доходы семьи заявителя (доход одиноко проживающего гражданина), в том
числе наличие личного подсобного хозяйства ________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Заключение комиссии: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии _________ __________________
(подпись) (ФИО)
_________ __________________
(подпись) (ФИО)
_________ __________________
(подпись) (ФИО)
_________ __________________
(подпись) (ФИО)
_________ __________________
(подпись) (ФИО)
Подпись заявителя _________ __________________
(подпись) (ФИО)