Приложение к Постановлению от 09.11.2011 г № 454

                         ЗАЯВЛЕНИЕ
             ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ,
           ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ПОЛУЧЕНИЕ ПОДДЕРЖКИ 
                      В ВИДЕ ЛИЗИНГА

Полное    наименование    индивидуального  предпринимателя_____________
___________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________
___________________________________________________________________
Фактический адрес __________________________________________________
Контактный телефон _________________________________________________
Наименование,   адрес   налоговой   инспекции,  в  которой индивидуальный 
предприниматель состоит на налоговом учете _______________________________
___________________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
Сведения  о  государственной  регистрации  на основании Свидетельства о
государственной регистрации: 
регистрационный номер ______________________________________________
дата регистрации ____________________________________________________
наименование государственного органа, осуществившего регистрацию ______
___________________________________________________________________
государственный регистрационный номер в ЕГРИП_______________________
___________________________________________________________________
Дата внесения записи в ЕГРИП________________________________________
Основной  вид  деятельности  по  общероссийскому  классификатору  видов 
экономической деятельности:
код ОКВЭД (с указанием описания кода )_______________________________
___________________________________________________________________
 Основные  виды  товаров,  работ  и  услуг, по  которым специализируется 
организация:_________________________________________________________
____________________________________________________________________
Средняя  численность  работников за последний отчетный период__________
___________________________________________________________________
Средний    уровень    заработной    платы    работников   субъекта   малого 
предпринимательства за последний месяц __________________________руб.
Цель получения лизинга (целевые расходы)__________________________

Сумма испрашиваемого лизинга____________________________________
Срок выдачи лизинга_____________________________________________
Форма обеспечения по микрозайму_____________________________________
Настоящим заявлением подтверждаю, что в отношении:
_________________________________________________________________
  (наименование индивидуального предпринимателя)
не    проводится    процедура   реорганизации,   ликвидации,   банкротства, задолженность 
по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты   всех   
уровней   бюджетной   системы   Российской   Федерации   и государственные   внебюджетные  
фонды,  а  также  по  бюджетным  средствам, предоставленным ранее на возвратной основе, 
по состоянию на __________________________________ отсутствует.
  
  Достоверность представленной информации гарантирую.
 
Индивидуальный предприниматель          ______    _______________________
                                   (подпись, печать)       (Ф.И.О.)