Приложение к Постановлению от 26.10.2011 г № 2107 Форма
Форма заявления о согласии на обработку персональных данных
В МУЗ «Кабанская ЦРБ» по Республике Бурятия
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие ________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере
здравоохранения)
___________________________________________________________________________
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации оказания специализированной медицинской помощи.
1. Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
(наименование,
номер и
__________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________
________________________________
(почтовый адрес)
____________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания ____________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный
телефон)
____________________________________________________________________
6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса страхового
медицинского обязательного страхования граждан пациента (при наличии) _________________
____________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) ________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе _____________________________________________
__________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя ____________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный
представитель гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена)
(нужное подчеркнуть).
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным
в заявлении согласен (согласна) (нужное подчеркнуть).
Срок действия Заявления - один год с даты подписания.
Подпись пациента___________/__________________/
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы пациента _________________
зарегистрированы ___________________________________
(№ Талона на оказание СМП )
Принял
______________ ________________
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)
----------------------------------------------------------------(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы пациента _____________________
__________________________
(№ Талона на оказание СМП)
Принял
______________ _______________
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)