Приложение к Постановлению от 26.10.2011 г № 2107 Форма

Форма заявления

Председателю врачебной  комиссии МУЗ «Кабанская ЦРБ»
От_______________________________
_________________________________
Адрес____________________________
_________________________________
Паспорт__________________________
Выдан____________________________
Телефон__________________________




                                         Заявление.

Прошу направить меня на лечение в ___________________________________

__________________________________________________________________
(наименование клиники)


ФИО больного______________________________________________________


Дата рождения _____________________________________________________


Диагноз больного___________________________________________________

__________________________________________________________________







Дата                                                                              			Подпись заявителя