Приложение к Постановлению от 25.10.2011 г № 664 Заявление

                               Заявление
                на предоставление муниципальной услуги
               «Прием заявок (запись) на прием к врачу»


Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________
Адрес места жительства:____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз (предварительный диагноз при наличии направления):_
Специалист (исследование), для записи на прием:
___________________________________________________________________________
Желаемые дата и время приема:
___________________________________________________________________________ 
Контактные телефоны:   рабочий:__________________
                       Домашний: _______________
		       Сотовый: _________________

Email: _________________________________________




                                              Отправляя данное Заявление, 
                                          даю свое согласие на обработку 
                                                моих персональных данных.



Дата подачи заявления