Приложение к Постановлению от 25.10.2011 г № 663 Заявление

                                    Заявление
             на предоставление информации об оказании муниципальной услуги
                 «Заполнение и направлений электронных рецептов»

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

Адрес места жительства:__________________________________________________

________________________________________________________________________________
______________________________________________________________

Интересующая информация (вопрос)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Контактные телефоны:   рабочий:__________________

Домашний: _______________

Сотовый: _________________

Email: _________________________________________


Отправляя данное Заявление,
даю свое согласие на обработку
моих персональных данных.

Дата подачи заявления