Приложение к Постановлению от 20.10.2011 г № 640

                                        ПУХАРЕВУ И.В.
                                        От___________________________________
                                        _____________________________________
                                        паспорт: серия _________№____________
                                        выдан: ______________________________
                                                         (кем, когда)
                                        _____________________________________
                                        зарегистрирован: ____________________
                                        _____________________________________
                                        тел: ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить земельный участок, расположенный по адресу: ______________
_____________________________________________________________________________ 
примерной площадью _______________ в _______________________________________, 
под _________________________________________________________________________
              (целевое назначение земельного участка)
изменить вид разрешенного использования с ___________________________________
на __________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество          Данные паспорта, или год рождения
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Дата _________________                               Подпись_________________