Приложение к Постановлению от 20.10.2011 г № 638 Заявление

Главе   муниципального образования
«Северо-Байкальский район»
ПУХАРЕВУ И.В.
	
 От____________________________________
_____________________________________  
паспорт: серия _________№______________
выдан: ________________________________
               (кем, когда)
зарегистрирован: _______________________
тел: ___________________________________


                                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить земельный участок, расположенный по адресу: __________________
_____________________________________________________________________________ 
примерной площадью _______________ в ________________________________________, 
под __________________________________________________________________________
              (целевое назначение земельного участка)
изменить вид разрешенного использования с _______________________________________
на ___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество          Данные паспорта, или год рождения
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________


Дата _________________  
                                                           Подпись_________________