Приложение к Постановлению от 20.10.2011 г № 634 Жалоба

_____________________________________________________________________________ 
                 (ФИО руководителя ответственного структурного подразделения)
от___________________________________________________________________________     
                            (ФИО заявителя)


        Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я, __________________________________________________________________________, 
(ФИО заявителя)
проживающий по адресу______________________________________________________, 
(индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени_______________________________________________________ 
(своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)
на нарушение стандарта качества бюджетной услуги_______________________________, 
допущенное___________________________________________________________________ 
(наименование организации, допустившей нарушение стандарта)
в части следующих требований: 
1.___________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)
2.______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)
3.___________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)
До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы 
следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений: 
обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _______ (да/нет) 
обращение к руководителю организации, оказывающей услугу ____ (да/нет) 
Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие 
материалы: 
1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых мерах по факту 
получения жалобы __________________ (да/нет) 
2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в удовлетворении 
требований заявителя ____________________ (да/нет) 
3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем 
организации, оказывающей услугу _____________________________ (да/нет) 
4. ____________________________________________________________________ 
5. ___________________________________________________________________________ 
6. ___________________________________________________________________________ 
Копии имеющих документов, указанных в п. 1-3 прилагаю к жалобе _____________ (да/нет) 
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю. 
ФИО 
________________________________________________________________________________ 
паспорт серия _______ №______________ 
выдан _______________________________________________________________________ 
дата выдачи __________________________ 
_______________ подпись 
контактный телефон______________                   ________________ дата