Приложение к Приказу от 20.05.2011 г № 4-НП Порядок
Типовая форма заявления о замене универсальной электронной карты
Фотография заявителя Кому: Руководителю _________________________
(наименование
____________________________________________
уполномоченной организации)
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от ________________________________________,
(фамилия, имя, (если имеется) отчество)
дата рождения "__" __________ ____ г., место
рождения _________________________, пол М/Ж,
проживающего (зарегистрированного) по адресу
___________________________________________,
(индекс и адрес места жительства
(регистрации)
документ, удостоверяющий личность заявителя,
серия ____ N __________________, дата выдачи
"__" ________ ____ г., кем выдан __________,
СНИЛС _____________________________________,
полис медицинского страхования (ОМС)
(при наличии) серия _____ N _______________,
контактный телефон: (_____)___-__-__, адрес
электронной почты __________________________
Прошу выдать мне новую универсальную электронную карту, предусмотренную
Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации
предоставления государственных и муниципальных услуг", взамен технически
неисправной карты (в связи с окончанием срока действия карты).
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу
направить по следующему адресу: __________________________________________.
(указывается адрес пункта выдачи
универсальных электронных карт)
(число, месяц, год)
Представитель УО
________________________
(должность)
________________________
(фамилия, имя, отчество)
М.П.
________________________
(подпись)
---------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Отрывной талон
к заявлению N | | озаменеуниверсальной |
электронной карты
(заполняется лицом, принимающим заявление, и передается
заявителю)
Подлежит предъявлению в уполномоченную организацию в случае замены
универсальной электронной карты.
| Дата заполнения заявления |
|
| Уполномоченная организация |
|
| Фамилия, имя, отчество заявителя |
|
| Фамилия, имя, отчество ответственного сотрудника |
|
| Подпись ответственного сотрудника |
|
| Телефоны уполномоченной организации |
|