Приложение к Постановлению от 04.04.2011 г № 172 Заключение
Заключение
О признании несовершеннолетнего нуждающимся в защите государства
«_»_ 201_ г.
Ребенок, ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения, занятие несовершеннолетнего,
место (жительства), нахождения
Характер угрозы жизни и здоровью ребенка:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
__________________
Факты, свидетельствующие о наличии угрозы или жестоком обращении или насилии, пренебрежение
интересами ребенка, повторяемость насилия, уязвимости ребенка в случаях проявления насилия по
отношению к нему с учетом его возраста и состояния здоровья.
Основные потребности ребенка, его развитие: __________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
___________________________________________
Состояние здоровья, проблемы в образовании, умственное и психическое развитие,
самосознание, общение с другими детьми, проблемы поведения, развитие навыков
самообслуживания и соблюдение гигиенических норм.
Жилищно-бытовые условия, в которых находится несовершеннолетний:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
Описываются жилищно-бытовые условия, в которых находится несовершеннолетний, размер и
благоустройство помещения, его санитарно- гигиеническое состояние, наличие у ребенка отдельной
комнаты, места для игр и занятий.
Наличие имущества у ребенка: _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Состав семьи ребенка: ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
Количество членов семьи, проживающих и зарегистрированных на данной жилой площади. Кто
является собственником (нанимателем) жилого помещения.
Мать: ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Отец: ________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Ф.И.О. матери, отца, дата рождения, место жительства (нахождения), место
работы, доход родителей
Другие члены семьи: __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________
Наличие братьев, сестер, других близких родственников.
Взаимоотношения ребенка со всеми членами семьи: ______________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________
Привязанности и отношения ребенка с родителями, родственниками. Родительские компетенции и
способность обеспечить основные потребности ребенка в уходе и воспитания, безопасности,
стабильном интеллектуальном, физическом и психическом развитии, эмоциональном тепле.
Предварительное заключение специалиста по работе с семьей и детьми:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _____________
Указываются необходимость признания ребенка нуждающимся в защите государства. Определяются
предварительные направления деятельности реабилитации семьи и защите прав и законных интересов
несовершеннолетнего: организации правовой, медицинской, социально- психологической помощи,
обучения, досуга и иные мероприятия. Постановка семьи на патронат или отобрания ребенка у
родителей.
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. специалиста, должность, подпись Заключение специалиста по опеке и попечительству:
Несовершеннолетние:
__________________________________________________________________________
Ф.И.О. дата рождения
Нуждается в защите государства, находится в условиях, угрожающих его жизни и здоровью и
нуждается в немедленном отобрании из семьи.
Нужное подчеркнуть
Информация об ущемлении прав и интересов несовершеннолетнего
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О., дата рождения
не подтвердилась
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. специалиста, должность, подпись