Приложение к Постановлению от 04.04.2011 г № 172 Акт
Акт
обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи
Дата обследования « » 20 г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего
обследование
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее - ребенок)
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
□ свидетельство о рождении: серия №
|
(когда и кем выдано) |
| □ паспорт |
|
|
|
(когда и кем выдан) |
| место жительства |
|
|
|
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) |
| место пребывания |
|
|
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата и место рождения
место жительства
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________
место пребывания
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает (не работает), указать должность и место работы,
контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает (не проживает) совместно с
ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь
оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность
обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставления
медицинской помощи) и т.д.)
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
1.2. Отец__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата и место рождения
место жительства
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает (не работает), указать должность и место работы,
контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________
Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает (не проживает) совместно с ребенком;
проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает,
пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить
основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской
помощи) и т.д.
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят (не состоят); проживают совместно (раздельно).
2. Сведения о ребенке.
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие
возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании,
лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над
ребенком_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________
2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды
и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.)____________________
_____________________________________________________________________________________________
________________________________
2.3. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение
образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи
и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными
особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие
возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка;
наличие развивающей и обучающей среды)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________
2.4. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам,
электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне
дома) _______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________
2.5. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________
3. Семейное окружение.
3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
| ФИО
год рождения |
Степень родства с ребенком |
Проживает постоянно (временно), не проживает |
Участвует (не участвует)в воспитании и содержании ребенка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)
3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер
(особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и Т.д.)__________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)_____________________________________________________
____________________________________________________________________________
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
4.1.Жилая площадь, на которой проживает
(фамилия, инициалы ребенка)
составляет кв.м., состоит из______________________комнат,
размер каждой комнаты: кв.м., кв.м., кв.м. на
этаже в этажном доме.
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является_______________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)
4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)_________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)__________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)________________________________________________________________________________________________________________________________
4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка_______________________
_____________________________________________________________________________
4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Результаты беседы с ребенком и его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи ___________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д.______________________________________
__________________________________________________________________________
7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(имеются /отсутствуют)
7.1.
7.2.
7.3. ___________________________________________________________________и т.д.
8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком
______________________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
8.1.
8.2.
8.3. и т.д.
9. Дополнительные данные обследования
_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
10. Выводы.
10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи)
10.2. Родительское попечение над ребенком___________________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________
(имеется/отсутсвует со стороны обоих родителей (единственного родителя))
10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого- педагогическая,
медицинская, материальная и т.д.)
__________________________________________________________________________
10.4 (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих
помощь; отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в
организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей и т.д.)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________
Подпись лица, проводившего обследование _____________________________________
Утверждаю
Руководитель органа опеки
и попечительства
или организации, проводившей
обследование __________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
МП