Приложение к Постановлению от 07.02.2011 г № 214 Заявление

В Рабочую группу Координационного  совета 
по содействию развитию малого предпринимательства
 в МО «Кабанский район»


                           ЗАЯВЛЕНИЕ
                ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ,
             ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ПОЛУЧЕНИЕ ПОДДЕРЖКИ
                      В ВИДЕ МИКРОЗАЙМА

Полное    наименование    индивидуального  предпринимателя
__________________________________________________________________   
Юридический адрес ________________________________________________
__________________________________________________________________
Фактический адрес _________________________________________________
__________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________ 

Наименование,   адрес   налоговой   инспекции,  в  которой  
индивидуальный предприниматель состоит на налоговом учете ___________
__________________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________
Сведения  о  государственной  регистрации  на основании Свидетельства о
государственной регистрации: 
- регистрационный номер ____________________________________________
- дата регистрации __________________________________________________
- наименование государственного органа, осуществившего регистрацию 
__________________________________________________________________
государственный регистрационный номер в 
ЕГРИП____________________________________________________________
 дата внесения записи в ЕГРИП_______________________________________
Основной  вид  деятельности  по  общероссийскому  классификатору  видов
экономической деятельности:
- код ОКВЭД (с указанием описания кода )_____________________________ 
_____________________________________________________________________________
 Основные  виды  товаров,  работ  и  услуг, по  которым специализируется
организация:______________________________________________________________________
___________________________________________________
Средняя  численность  работников за последний отчетный период__________ 
__________________________________________________________________
Средний    уровень    заработной    платы    работников   субъекта   малого
предпринимательства за последний месяц _________________________  руб.
Цель получения займа (целевые расходы) ______________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________
Сумма испрашиваемого займа__________________________________________________
Срок выдачи займа__________________________________________________
Форма обеспечения по займу____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Настоящим заявлением подтверждаю, что в отношении:    
__________________________________________________________________
            (наименование индивидуального предпринимателя)
не    проводится    процедура   реорганизации,   ликвидации,   банкротства, задолженность по 
начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты   всех   уровней   
бюджетной   системы   Российской   Федерации   и государственные   внебюджетные  фонды,  а  
также  по  бюджетным  средствам, предоставленным ранее на возвратной основе, по состоянию 
на __________________________________ отсутствует.
  
  Достоверность представленной информации гарантирую.

    
Индивидуальный предприниматель          ______    _______________________
                                  (подпись, печать)     (Ф.И.О.)