Приложение к Постановлению от 10.01.2011 г № 3

__________________________________________________________________
     (наименование органа муниципального земельного контроля)
          
                                АКТ
         проверки соблюдения земельного законодательства
 
"__" _____________ 20__ г.                            N __________

Время проверки "__" час "__" мин.   Место составления акта: ______

    Мною,_________________________________________________________
               (должность, Ф.И.О. лица, составившего акт)
__________________________________________________________________________________
                  
на основании распоряжения от "__" _______________ 20___ г. N _____
с участием: ______________________________________________________
                       (Ф.И.О. специалиста, эксперта)
в присутствии: ___________________________________________________
                            (Ф.И.О. физического лица)
___________________________________________________________________________________
        
проведена проверка соблюдения земельного законодательства на
земельном участке, расположенном по адресу: ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________ площадью _______ кв. м,
используемого ____________________________________________________
                 (Ф.И.О., гражданина, паспортные данные, 
__________________________________________________________________
                      адрес местожительства, телефон)
__________________________________________________________________________________
 
__________________________________________________________________________________
                     
Проверкой установлено: ___________________________________________
                       (описание территории, строений, сооружений,
__________________________________________________________________
                ограждения, межевых знаков и т.д.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    В  данных   действиях усматриваются признаки нарушения________
__________________________________________________________________
(наименование закона, нормативного правового акта, других правовых документов, 
________________________________________________________________________
              их  пунктов, требования которых нарушены)

Объяснения физического лица или его представителя по результатам 
проведенной проверки соблюдения земельного законодательства:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен                           ____________
                                                       (подпись)

Копию акта получил                                    ____________
                                                       (подпись)

Подпись должностного лица,    ____________________  _______________
составившего акт                   (подпись)             (Ф.И.О.)