Приложение к Приказу от 26.05.2010 г № 50 Акт
Акт приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию мостового перехода (моста, путепровода
от "__" ____________ 20__ г. г. _________________
Приемочная комиссия, назначенная ______________________________________
(наименование органа, назначившего
___________________________________________________________________________
Комиссию приказом, постановлением)
от "__" ____________ 20__ г. N ________________, в составе:
председателя ___________________ _________________
(фамилия, и.о.) (должность)
и членов комиссии - представителей:
Заказчика ___________________ ________________;
(фамилия, и.о.) (должность)
Генерального подрядчика ___________________ ________________;
Генерального проектировщика ___________________ ________________;
УГИБДД МВД по РБ ___________________ ________________;
органа охраны окружающей среды ___________________ ________________;
администрации местного самоуправления ___________________ _________________
___________________________________________________________________________
(кроме вышепоименованных, указываются все представители других организаций,
___________________________________________________________________________
учреждений, участвующие в качестве членов Комиссии)
УСТАНОВИЛА:
1. Заказчиком _________________________________________________________
(указать наименование организации)
предъявлен к приемке в эксплуатацию _______________________________________
(указать наименование мостового
___________________________________________________________________________
перехода, моста, путепровода, их очереди, наименование дороги, километр,
__________________________________________________________________________.
вид строительства (реконструкция, капитальный ремонт) и место расположения
(район))
2. Строительство осуществлялось Генеральным подрядчиком _______________
__________________________________, выполнившим ________________________, и
(указать наименование организации) (указать вид работ)
субподрядными организациями _______________________________________________
(указать все организации и виды работ,
___________________________________________________________________________
выполненные каждой организацией, при числе организаций более трех перечень
__________________________________________________________________________.
их указать в приложении к настоящему акту)
3. Проектно-сметная документация на строительство разработана
Генеральным проектировщиком ______________________________________________,
(указать наименование организации)
выполнившим ______________________________________________________________,
(указать части или разделы документации)
и субподрядными организациями _____________________________________________
(указать все организации и выполненные ими
___________________________________________________________________________
части или разделы документации, при числе организаций более трех перечень
__________________________________________________________________________.
их указать в приложении к настоящему акту)
4. Проектно-сметная документация утверждена ___________________________
(указать наименование
___________________________________________________________________________
документа и органа, утвердившего (переутвердившего) проектно-сметную
___________________________________________________________________________
документацию по автомобильной дороге (участку), и наименование документа)
"__" _____________ 20__ г. N _________.
5. Строительство произведено на основании _____________________________
(постановления, приказа)
от "__" _____________ 20__ г. N __________
__________________________________________________________________________.
(указать наименование органа, вынесшего решение)
6. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
начало работ __________________________;
(месяц, год)
окончание работ __________________________.
(месяц, год)
7. Приемочной комиссии представлены: _________________________________.
(документация согласно приложению N 3)
8. Предъявленный к приемке в эксплуатацию мостовой переход, мост имеет
следующие основные показатели:
техническая категория дороги _____________________________________________;
длина мостов ___________________________________________________________ м;
отверстие моста ________________________________________________________ м;
габарит по ширине ______________________________________________________ м;
тротуары слева _________________________, справа _________________________;
продольная схема моста (путепровода) _____________________________________;
уклон проезжей части: продольный ______________, поперечный ______________;
проектные нагрузки _______________________________________________________;
ограждения на мосту ______________________, на подходах __________________;
природоохранные мероприятия ______________________________________________;
длина подходов ___________________________________________________________;
ширина земляного полотна подходов ________________________________________;
ширина проезжей части подходов ___________________________________________;
вид покрытия подходов ____________________________________________________.
9. Пусковые комплексы (очереди) мостового перехода, принятые в
эксплуатацию приемочными комиссиями ______________________________________.
(указать наименование пусковых комплексов)
10. Эксплуатационная организация и договорные условия: ________________
__________________________________________________________________________.
11. Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной документации:
всего ___________________________________________ тыс. рублей, в том числе:
строительно-монтажные работы _________________________________ тыс. рублей.
12. Сметная стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию, ____
____________________________________ тыс. руб.
13. Фактические затраты (для заказчика) __________________ тыс. рублей.
Объект сдал: Объект принял:
Генеральный подрядчик: Заказчик:
_________ _________________ _________ _________________
(подпись) (ФИО) (подпись) (ФИО)
Приемочная комиссия рассмотрела представленную документацию, произвела
осмотр мостового перехода (моста, путепровода) в натуре, установила
соответствие выполненных работ проекту, провела дополнительные замеры и
испытания:
__________________________________________________________________________.
(наименование видов замеров и испытаний)
РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ
Предъявленный к приемке _______________________________________________
(наименование мостового перехода, моста,
путепровода, комплекса, очереди)
принять в эксплуатацию.
Приложения к акту:
1. _______________________________.
2. _______________________________.
Председатель Комиссии _____________ ________________________
(подпись) (фамилия, и.о.)
Члены Комиссии: _____________ ________________________