Приложение к Постановлению от 05.05.2010 г № 117 Заявление
Главному специалисту
ГУ «Республиканский центр
по работе с семьей и детьми»
Бирбаевой Я.Ж.
_____________________________________
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающая(ий) по адресу ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________ Тел. ___________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
| Дата рождения | |
ПАСПОРТ | Серия | |
| Номер | |
| Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
Прошу выделить путевку в ______________________________________________
(наименование оздоровительного учреждения)
для моего ребенка _________________________________________________________
(ФИО, дата рождения ребенка)
Для выделения путевки представляю следующие документы:
№ п/п | Наименование документов | Количество Экземпляров |
1. | Свидетельство о рождении на ребенка - копии | |
2. | Справка с места жительства о составе семьи | |
| Дополнительно представляю: | |
3. | | |
4. | | |
5. | | |
Совокупный доход семьи в месяц за период с "___" _________ 200_ г. по "___" ___________ 200_ г.
составил _______________________________________________________________________ руб. _____ коп.
(сумма прописью)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
"___" ___________ 200__ года ___________________________
(подпись заявителя)
Рег. № _______ от "___" _________ 200__ года ________________________
(подпись специалиста)