Приложение к Постановлению от 05.05.2010 г № 117 Заявление


Главному специалисту 
ГУ «Республиканский центр 
по работе с семьей и детьми»
Бирбаевой Я.Ж.
_____________________________________ 
_____________________________________ 


ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью) 
Проживающая(ий) по адресу ____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________ Тел. ___________________________ 
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)


Дата рождения
ПАСПОРТ Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Прошу выделить путевку в ______________________________________________ (наименование оздоровительного учреждения) для моего ребенка _________________________________________________________ (ФИО, дата рождения ребенка) Для выделения путевки представляю следующие документы:
№ п/п Наименование документов Количество Экземпляров
1. Свидетельство о рождении на ребенка - копии
2. Справка с места жительства о составе семьи
Дополнительно представляю:
3.
4.
5.
Совокупный доход семьи в месяц за период с "___" _________ 200_ г. по "___" ___________ 200_ г. составил _______________________________________________________________________ руб. _____ коп. (сумма прописью) Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. "___" ___________ 200__ года ___________________________ (подпись заявителя) Рег. № _______ от "___" _________ 200__ года ________________________ (подпись специалиста)