Приложение к Приказу от 30.04.2010 г № 108/478-ОД

Медицинское учреждение___________________
Штамп медицинского учреждения

                                           МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА



Ф.И.О. ребенка_________________________________________________
Возраст________________________________________________________
Домашний адрес________________________________________________
Телефон_______________________________________________________
Школа № ___________________ район_____________________________
№ поликлиники_________________________________________________
Состояние здоровья   (если состоит на диспансерном учете, указать
диагноз)_______________________________________________________
Перенесенные инфекционные заболевания _________________________
Профилактические прививки______________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Осмотр на педикулез_____________________________________________
Осмотр на чесотку_______________________________________________
Осмотр на грибковые заболевания__________________________________
Аллергоанамнез_________________________________________________
Физическое развитие_____________________________________________
Физкультурная группа____________________________________________
Рекомендации по режиму__________________________________________
Обследование на гельминтозы_____________________________________
Эпидокружение _________________________________________________
Число, месяц, год выдачи справки__________________________________


ФИО врача, выдавшего справку _____________________________________
Личная печать врача