Приложение к Постановлению от 27.10.2009 г № 472 Порядок

                                                 В Комиссию по рассмотрению
                                            заявлений от субъектов малого и
                                            среднего предпринимательства на
                                     предоставление субсидий, поручительств
                                       и займов субъектам малого и среднего
                                            предпринимательства г. Улан-Удэ
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ, ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ПОЛУЧЕНИЕ
                          ПОДДЕРЖКИ В ВИДЕ ЗАЙМА
Полное наименование индивидуального предпринимателя _______________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Наименование,   адрес   налоговой   инспекции,   в  которой  индивидуальный
предприниматель состоит на налоговом учете, _______________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Сведения   о  государственной  регистрации  на  основании  Свидетельства  о
государственной регистрации:
- регистрационный номер ___________________________________________________
- дата регистрации ________________________________________________________
- наименование государственного органа, осуществившего регистрацию, _______
___________________________________________________________________________
государственный регистрационный номер в ЕГРИП _____________________________
дата внесения записи в ЕГРИП ______________________________________________
Основной   вид   деятельности   по   общероссийскому  классификатору  видов
экономической деятельности:
- код ОКВЭД (с указанием описания кода) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основные   виды   товаров,  работ  и  услуг,  по  которым  специализируется
организация: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Средняя численность работников за последний отчетный период _______________
___________________________________________________________________________
Средний    уровень    заработной    платы    работников   субъекта   малого
предпринимательства за последний месяц _______________________________ руб.
Цель получения займа (целевые расходы) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сумма испрашиваемого займа ________________________________________________
Срок выдачи займа _________________________________________________________
Форма обеспечения по займу ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Настоящим заявлением подтверждаю, что в отношении _________________________
___________________________________________________________________________
              (наименование индивидуального предпринимателя)
не    проводится    процедура   реорганизации,   ликвидации,   банкротства,
задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в
бюджеты   всех   уровней   бюджетной   системы   Российской   Федерации   и
государственные   внебюджетные  фонды,  а  также  по  бюджетным  средствам,
предоставленным    ранее    на   возвратной   основе,   по   состоянию   на
__________________________________ отсутствует.
Достоверность представленной информации гарантирую.
Индивидуальный предприниматель _________________ __________________________
                               (подпись, печать)        (Ф.И.О.)