Приложение к Приказу от 27.03.2009 г №№ 7А, 53П, 658 Инструкция

СОГЛАСОВАНО                                      УТВЕРЖДАЮ
Начальник управления (отдела)                    Глава администрации
гражданской защиты                               муниципального образования
_____________/           /                       _____________/           /
"__" __________ 200_ г.                          "__" __________ 200_ г.
                                      АКТ
                      обследования объекта, поврежденного
                          (разрушенного) в результате
___________________________________________ в _____________________________
         (наименование ЧС, дата)
___________________________________________________________________________
                                (адрес объекта)
    Наименование объекта __________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Собственник объекта ___________________________________________________
    Характеристика объекта по конструктивным элементам ____________________
___________________________________________________________________________
        (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
    Характеристика повреждений (разрушений)   по   конструктивным элементам
___________________________________________________________________________
                                                2   3
                    (длина, ширина, высота, м, м , м )
    Сумма нанесенного ущерба ______________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
_________________ __________________________________ ___________ __________
   (должность)             (фамилия, И.О.)            (подпись)    (дата)
Члены комиссии:
_________________ __________________________________ ___________ __________
   (должность)             (фамилия, И.О.)            (подпись)    (дата)
_________________ __________________________________ ___________ __________
   (должность)             (фамилия, И.О.)            (подпись)    (дата)
_________________ __________________________________ ___________ __________
   (должность)             (фамилия, И.О.)            (подпись)    (дата)