Приложение к Приказу от 27.02.2009 г № 20-Д Административный регламент

Извещение

Заявителю _________________________________________________________________
                               фамилия, имя, отчество
отказано  в государственной регистрации/во внесении изменений в запись акта
о (об) (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
                 наименование акта гражданского состояния
Причина отказа ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование органа ЗАГС, выдавшего извещение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Дата выдачи "__" __________ ____ г.
    М.П.
    Руководитель органа
    записи актов гражданского состояния ___________________
                                              подпись