Приложение к Закону от 08.05.2008 г № 247-IV Лист
Подписной лист
Выборы депутатов ______________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального
образования)
"__" ____________ ____ года
(дата выборов)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты
___________________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
от избирательного объединения _____________________________________________
(наименование избирательного объединения)
по избирательному округу N ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося ______________________________________________________________,
(дата рождения)
работающего ______________________________________________________________.
(основное место работы или службы, занимаемая должность, в
случае отсутствия основного места работы или службы - род
занятий)
Место жительства _____________________________________________________.
Наличие судимости ____________________________________________________.
Наличие гражданства иностранного государства и наименование
иностранного государства, наличие вида на жительство или иного документа,
подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного
государства ______________________________________________________________.
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет дополнительно
день и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства,
указанный в
паспорте или
документе,
заменяющем
паспорт
гражданина |
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина,
дата выдачи
документа |
Дата
внесения
подписи |
Подпись
избирателя |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист заверяю: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно
день и месяц рождения),
___________________________________________________________________________
адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
___________________________________________________________________________
собиравшего подписи)
__________ ______________________.
(дата) (личная подпись)
Подписной лист заверяю: уполномоченный представитель избирательного
объединения _______________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно
день и месяц рождения), адрес места жительства, серия и номер
паспорта или заменяющего
___________________________________________________________________________
его документа уполномоченного представителя избирательного объединения)
_____________ _____________________.
(дата) (личная подпись)