Приложение к Постановлению от 04.12.2007 г № 632 Положение

                                    Руководителю администрации ____________
                                    района г. Улан-Удэ ____________________
                                                           (Ф.И.О.)
                                    от гражданина(ки) ____________________,
                                                           (Ф.И.О.)
                                    проживающего(ей) по адресу ____________
                                    ______________________________________.
                                    Паспорт: серия _____ N _______________,
                                    выдан _________________________________
                                    "__" _________________________________,
                                    контактный телефон: ___________________
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
       о предоставлении единовременной денежной выплаты на ремонт
                                 жилья
    Прошу предоставить единовременную денежную выплату в размере __________
________________________ тысяч рублей на ремонт жилого помещения по адресу:
______________________________________________________________.
    С    условиями    предоставления    единовременной   денежной   выплаты
ознакомлен(а)  и  обязуюсь использовать выделенные средства по назначению в
срок до 15 сентября 2010 года.
Подпись заявителя ______________ _________________________
                    (подпись)      (расшифровка подписи)
Дата "__" ____________ 20__ г.