Приложение к Закону от 03.10.2016 г № 2004-V
_______________________________
(город, район)
для представления к награждению
государственной наградой
Республики Бурятия
_______________________________
_______________________________
_______________________________
(наименование награды)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению медалью "За верность
родительскому долгу"
1. Сведения о матери (усыновительнице)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Должность, место работы ___________________________________________________
(точное наименование организации с указанием
организационно-правовой формы и должности)
Дата рождения ___________________ Место рождения __________________________
(число, месяц, год) (субъект Российской
Федерации, муниципальное
образование)
Образование _______________________________________________________________
(наименование образовательной организации, год окончания)
Ученая степень, ученое звание _____________________________________________
Какими государственными наградами награждена и даты награждений
___________________________________________________________________________
Какими ведомственными, региональными наградами награждена и даты
награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Сведения об отце (усыновителе)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Должность, место работы ___________________________________________________
(точное наименование организации с указанием
организационно-правовой формы и должности)
___________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________ Место рождения __________________________
(число, месяц, год) (субъект Российской
Федерации, муниципальное
образование)
___________________________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
(наименование образовательной организации, год окончания)
___________________________________________________________________________
Ученая степень, ученое звание _____________________________________________
Какими государственными наградами награжден и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Какими ведомственными, региональными наградами награжден и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Общие сведения
Домашний адрес ____________________________________________________________
Свидетельство о заключении брака N _______________ от __ ____________ 20 __
___________________________________________________________________________
(кем выдано)
4. Сведения о детях лиц, представленных к награждению
медалью "За верность родительскому долгу"| Фамилия, имя, отчество | Дата рождения (число, месяц, год) | Место рождения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование) | Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано) | Род занятий |
Сведения в пп. 1 - 4 соответствуют данным общегражданского паспорта,
трудовой книжки, дипломов о получении образования, военного билета, иных
актов гражданского состояния.
Руководитель кадрового подразделения
органа муниципального образования
____________________________________ ____________________________
(фамилия и инициалы)
М.П.
"__" __________ 20__ г. ____________________________
(подпись)
5. Основания для представления к награждению медалью "За
верность родительскому долгу"
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кандидатура(ы) ____________________________________________________________
рассмотрены и рекомендована(ы) к награждению ______________________________
(наименование органа местного
самоуправления)
___________________________________________________________________________
(дата обсуждения, номер протокола)
Начальник отдела (управления) внутренних дел муниципального
образования
_________________ ____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. "__" __________ 20__ г.
Руководитель органа опеки и попечительства муниципального
образования
_________________ ____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. "__" __________ 20__ г.
Заключение главы муниципального образования
Ходатайство о награждении
___________________________________________________________________________
подтверждает ______________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
Глава муниципального образования
_________________ ____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. "__" __________ 20__ г.
Заключение вышестоящих органов
___________________________________________________________________________
(рассмотрение на коллегии, дата, N протокола)
_________________ ____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. "__" __________ 20__ г.
СОГЛАСОВАНО:
Заместитель Председателя Правительства Республики Бурятия
(курирующий отрасль)
_________________ ____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. "__" __________ 20__ г.".Статья 2
Настоящий Закон вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.
Исполняющий обязанности
Главы Республики Бурятия
А.Е.ЧЕПИК
г. Улан-Удэ
3 октября 2016 года
N 2004-V