Приложение к Приказу от 05.03.2014 г № 930

                                             Руководителю подразделения РГУ
                                             "Центр соцподдержки населения"
                                             по ____________________ району
                                             Ф.И.О. руководителя __________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о назначении (перерегистрации) мер социальной поддержки по
          оплате жилого помещения и коммунальных услуг (твердого
          топлива), ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ), ежегодной
         денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком
           "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (ЕГДВ)
           _____________________________________________________
                           (нужное подчеркнуть)
    Я, ___________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________, N тел. __________,
адрес фактического проживания ____________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: ____________ серия _________ N _________
выдан ________________ ___________________________________________________;
           (дата)                       (когда и кем)
Ф.И.О. законного представителя (доверенного лица) ________________________;
почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)
законного представителя (доверенного лица) _______________________________;
наименование,  номер  и серия документа, удостоверяющего личность законного
представителя (доверенного лица), ________________________________________;
сведения   об   организации,  выдавшей  документ,  удостоверяющий  личность
законного представителя (доверенного лица), и дата его выдачи _____________
__________________________________________________________________________;
наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного
представителя (доверенного лица), ________________________________________;
сведения  об  организации,  выдавшей  документ,  подтверждающий  полномочия
законного представителя (доверенного лица), и дата его выдачи _____________
__________________________________________________________________________,
прошу  предоставить  меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и
коммунальных услуг, ЕДВ, ЕГДВ.
    Документы для назначения:

N п/п	Наименование документа	Представлены документы (количество)
1.	Копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Копия удостоверения либо другого документа, подтверждающего право на получение льгот
3.	Справка о составе семьи (для мер социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг)
4.	Расчетная ведомость по оплате жилищно-коммунальных услуг (для мер социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг)

    Прошу  установленные  мне меры социальной поддержки по оплате ЖКУ, ЕДВ,
ЕГДВ:
    - перечислять в банк _______________________ на счет N _______________;
                    (наименование и N банка, филиала)
    - доставлять через отделение почтовой связи __________________________.
    Я  предупрежден(а)  об ответственности за достоверность сообщаемых мной
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
    Суммы   денежных   выплат,   излишне   предоставленные  мне  вследствие
злоупотребления  с  моей  стороны  (предоставление  документов  с  заведомо
неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право назначения и
выплаты льготы, ее размеров), обязуюсь возместить в полном объеме.
Дата заполнения ____________ Собственноручная подпись заявителя ___________
Подпись законного представителя ___________________

Дата приема документов	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста подразделения РГУ	Подпись специалиста подразделения РГУ