Приложение к Приказу от 09.09.2013 г № 203-О/Д

                                                   Директору АУ РБ "РЦСИМП"
                                            _______________________________
                                            _______________________________
                                                  (Ф.И.О. заявителя)
                                            _______________________________
                                            _______________________________
                                            (адрес регистрации/фактического
                                                      проживания)
                                            _______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  заключить  со  мной  договор  найма  специализированного  жилого
помещения, расположенного по адресу: ______________________________________
    Приложение:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
    6. ____________________________________________________________________
    7. ____________________________________________________________________
    8. ____________________________________________________________________
    9. ____________________________________________________________________
            "__" ____________ 20__ года ________________
                                           (подпись)
    Я, ___________________________________________________________________,
                            (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  в представленных мною документах.
Соглашаюсь  на  их  хранение  и использование на бессрочной основе до моего
отказа.  Внесение  изменений  в  персональные  данные  и отказ от получения
государственной помощи производится мною письменно.
                   _____________________________________
                              (подпись, дата)