Приложение к Постановлению от 18.04.2012 г № 168

                                         Председателю МКУ «Комитет
                                   по инфраструктуре администрации
                                           МО «Кижингинский район»
                                                    Балданову В.А.

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              на получение разрешения для перевозки 
           крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза 
            по автомобильным дорогам общего  пользования 
                        Кижингинского района

    Наименование, адрес и телефон перевозчика груза ______________
    ______________________________________________________________
    Наименование, адрес и телефон получателя груза _______________
    ______________________________________________________________
    Маршрут движения _____________________________________________
                            (начальный и конечный пункты)
    ______________________________________________________________
    Вид перевозки ________________________________________________
                                      (местная)
    Вид необходимого разрешения:
    Разовое на одну поездку с ____________ по _______________
    На срок с _________ по __________, количество поездок ________

    Характеристика груза:
    наименование _________________________________________________
    габариты: длина ___ м, ширина ___ м, высота ____ м; вес ___ т.
    Количество автопоездов _______________________________________

    Параметры автопоезда:
    Марка(и) тягача(ей) ____________ гос. N ______________________
    Марка(и) прицепа(ов) ____________ гос. N _____________________
    Расстояние между осями: 1 _ 2 _ 3 _ 4 _ 5 _ 6 _ 7 _ 8 _ 9, м.
    Нагрузки на оси (т.) ___, ___, __, ___, __, ___, __, ___, ___.
    Количество осей __, полная масса (с грузом) ___ т, в том числе
    тягача: ___________ т, порожнего прицепа: _________________ т.
    Габариты автопоезда (с грузом): длина _____ м, ширина _____ м,
    высота ___________ м.
    Вид сопровождения ____________________________________________
                        (марка автомобиля, модель, номерной знак)
    Предполагаемая скорость движения автопоезда ____________ км/ч.
    Оплату гарантируем: __________________________________________
                                  (банковские реквизиты)
    ______________________________________________________________
    Перевозчик груза,
    подавший заявление ___________________________________________
                        (должность)     (подпись)        (фамилия)

                                    м.п.