Приложение к Постановлению от 15.02.2012 г № 220

 Главе муниципального образования 
«Хоринский район» 
_____________________
(ФИО главы)
от _______________
(ФИО заявителя)
адрес: 


                           ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, ____________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________,
N тел. ___________, прошу оказать разовую материальную помощь из резервного
фонда   финансирования  непредвиденных  расходов  Правительства  Республики
Бурятия в связи с _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Прошу разовую материальную помощь перечислить в банк ______________________
__________________________________________________________________________
                     (наименование и N банка, филиала)
на счет N _________________________.


Дата                       				Подпись
заполнения ___________     				заявителя ______________