Приложение к Приказу от 13.02.2012 г №№ 153-ОД, 34

Наименование работодателя________
________________________________________
________________________
Форма собственности______________
________________________________
Вид экономической деятельности по 
ОКВЭД___________________________________
_______________________

    НАПРАВЛЕНИЕ  НА  ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ  (ПЕРИОДИЧЕСКИЙ) МЕДИЦИНСКИЙ  
                      ОСМОТР  (ОБСЛЕДОВАНИЕ)  

Направляется в_______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
    (наименование медицинской организации,  фактический адрес ее 
                    местонахождения,  код по ОГРН)
1. Вид медицинского осмотра: предварительный/периодический (нужное 
подчеркнуть)

2. Ф.И.О., поступающего на работу 
(работника)__________________________________________________________

3. Дата рождения лица, поступающего на работу 
(работника)_________________________________ 
                                (число, месяц, год)
4. Наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), 
в котором будет занято лицо, поступающее на работу (занят 
работник)____________________________________________________________

5. Вредные и (или) опасные производственные факторы, а также на вид 
работы в соответствии с утвержденным работодателем контингентом 
работников, подлежащих предварительным (периодическим) 
осмотрам__________________

______________________________________________________________________
  (должность уполномоченного 	(подпись уполномоченного    (Ф.И.О.)
  представителя работодателя)         представителя)