Приложение к Приказу от 13.02.2012 г №№ 153-ОД, 34
_____________________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
_____________________________________________________________________________________
(адрес ее местонахождения)
Утверждаю
Председатель врачебной комиссии
__________ФИО, должность
МП
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ
от «___» ___________20___г.
Наименование
работодателя_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование организации (предприятия), цеха)
1. Общая численность работников, в том числе женщин, работников в возрасте до 18 лет,
работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности:
| всего, | |
| в том числе женщин | |
| в том числе работников в возрасте до 18 лет | |
| в том числе работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности | |
2. Численность работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или)
опасными условиями труда:
3. Численность работников, занятых на тяжелых работах и на работах, при выполнении
которых обязательно проведение периодических медицинских (обследований) в целях
охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний:
| всего, | |
| В том числе женщин | |
| в том числе работников в возрасте до 18 лет | |
| в том числе работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности | |
4. Численность работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру, в том числе
женщин, работников в возрасте до 18 лет, работников, которым установлена стойкая
степень утраты трудоспособности:
| всего, | |
| в том числе женщин, | |
| в том числе работников в возрасте до 18 лет, | |
| в том числе работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности | |
5. Численность работников, прошедших периодический медицинский осмотр, в том числе
женщин, работников в возрасте до 18 лет, работников, которым установлена стойкая
степень утраты трудоспособности:
| всего, | |
| в том числе женщин, | |
| в том числе работников в возрасте до 18 лет, | |
| в том числе работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности | |
6. % охвата периодическим медицинским осмотром:
| всего, | |
| в том числе женщин | |
7. Список лиц, прошедших периодический медицинский осмотр:
| № | Фамилия, имя, отчество | Пол | Дата рождения | Структурное подразделение (при наличии) | Заключение медицинской комиссии |
| | | | | | |
8. Численность работников, не завершивших периодический медицинский осмотр, в том
числе женщин, работников в возрасте до 18 лет, работников, которым установлена
стойкая степень утраты трудоспособности:
| всего, | |
| в том числе женщин, | |
| в том числе работников в возрасте до 18 лет, | |
| в том числе работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности | |
9. Список работников, не завершивших периодический медицинский осмотр:
| № | Фамилия, имя, отчество | Подразделение предприятия | Причина |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
10. Численность работников, не прошедших периодический медицинский осмотр, в том
числе женщин, работников в возрасте до 18 лет, работников, которым установлена
стойкая степень утраты трудоспособности:
| всего, | |
| в том числе женщин | |
| В том числе по причине: больничный лист | |
| командировка | |
| очередной отпуск | |
| увольнение | |
| отказ от прохождения | |
11. Список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр:
| № | Фамилия, имя, отчество | Подразделение предприятия | Причина |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Результаты периодического медицинского осмотра (обследования)
| | Всего |
| Численность работников, не имеющих медицинских противопоказаний к работе: | |
| Численность работников, имеющих временные медицинские противопоказания к работе: | |
| Численность работников, имеющих постоянные медицинские противопоказания к работе: | |
| Численность работников, нуждающихся в проведении дополнительного обследования (заключение не дано): | |
| Численность работников, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии: | |
| Численность работников, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении: | |
| Численность работников, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении: | |
| Численность работников, нуждающихся в санаторно-курортном лечении: | |
| Численность работников, нуждающихся в диспансерном наблюдении: | |
12. Список лиц с установленным предварительным диагнозом профессионального
заболевания:
| № | Фамилия, имя, отчество | пол | Дата рождения | Структурное подразделение (при наличии) | Профессия (должность) | Вредные и (или) опасные производственные факторы и работы |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
13. Перечень впервые установленных хронических соматических заболеваний с указанием
класса заболеваний по Международной классификации болезней - 10:
| № | Класс заболевания по МКБ-10 | Количество работников (всего) |
| | | |
| | | |
14. Перечень впервые установленных профессиональных заболеваний с указанием класса
заболеваний по МКБ-10:
| № | Класс заболевания по МКБ-10 | Количество работников (всего) |
| | | |
| | | |
15. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта
от «___» __________ 20___г.
| № | Мероприятия | Подлежало (чел.) | Выполнено |
| абс. | в % |
| | Обследование в центре профпатологии | | | |
| | Дообследование | | | |
| | Лечение и обследование амбулаторное | | | |
| | Лечение и обследование стационарное | | | |
| | Санаторно-курортное лечение | | | |
| | Диетпитание | | | |
| | Взято на диспансерное наблюдение | | | |
| 8. | Направлено на медико-социальную экспертизу | | | |
16. Рекомендации работодателю по реализации комплекса оздоровительных мероприятий,
включая профилактические и другие мероприятия:
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Члены медицинской комиссии ______________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Специалист Управления Роспотребнадзора по РБ__________________________
(Ф.И.О., должность) (подпись)
Руководитель организации (предприятия) __________________________
(Ф.И.О., должность) (подпись)