Приложение к Приказу от 13.02.2012 г №№ 153-ОД, 34

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
            ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО  (ПЕРИОДИЧЕСКОГО)  
                   МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА  (ОБСЛЕДОВАНИЯ) 


1. Фамилия:  _____________________________________________________________
   Имя:      _____________________________________________________________
   Отчество: _____________________________________________________________
2. Дата рождения:
3. Пол лица, поступающего на работу (работника): М   Ж
4. Наименование работодателя:_____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), 
должности (профессии) или вида работы_____________________________________
__________________________________________________________________________
6. Наименование вредного производственного фактора (-ов) и (или) вида 
работы, наименование вида работ)__________________________________________
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Результат медицинского осмотра (медицинские противопоказания выявлены, 
не выявлены) (нужное подчеркнуть)

8. Председатель медицинской комиссии:

____________________________________________               ________________
                (Ф.И.О.)                                       (подпись)

 «_____»________________20_____г.

___________________________________________________________________________

  М.П.