Приложение к Приказу от 13.02.2012 г №№ 153-ОД, 34
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
________________________________________
(наименование медицинской организации,
фактический адрес ее местонахождения и
код по ОГРН)
________________________________________
________________________________________
(адрес)
Код ОГРН
ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКА № _____________
«___»______________20___г.
(дата оформления)
1. Фамилия ______________________________________________________________
Имя ______________________________ Отчество _____________________________
2. Пол: М Ж 3. Дата рождения _____________________________
(число, месяц, год)
4. Паспорт: серия _______ номер ______________дата выдачи___________________
(число, месяц, год)
кем выдан _______________________________________________________________
5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)_________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________ телефон ________________
6. Номер страхового полиса ОМС лица, поступающего на работу (работника)
7. Наименование
работодателя:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. Форма собственности организации
(предприятия):____________________________________________________________
9. Вид экономической деятельности работодателя по
ОКВЭД:__________________________________________________________________
10. Наименование структурного подразделения работодателя (при наличии). В
котором будет занято лицо, поступающее на работу (занят работник), наименовании
должности (профессии) или вида
работы:________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
11. Наименование вредного производственного фактора и (или) вида работы (с
указанием класса и подкласса условий труда) и
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________
стаж контакта с вредными производственными факторами:_______________________
12. Наименование медицинской организация, к которой прикреплен работник для
постоянного наблюдения (наименование, фактический адрес местонахождения)
__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
год
Результаты лабораторных и инструментальных исследований:
Клинический анализ крови
| ДАТА | Нв | ЦП | Эр | Тр | Ретик | СОЭ | лейкоц | П/я | с/я | э/ф | б/ф | Моноц | лимф |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
Клинический анализ мочи
| Дата | Цвет | Уд. вес | Белок | Сахар | Эпит. плоский | Лейк. | Полиморф. эпит | Бактерии |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Биохимический анализ крови
| Дата | сахар | Креатинин | АСТ/АЛТ | холестерин | ЛПП | ЛПНП | ТГ |
| | | | | | | | |
13. Заключения врачей-специалистов, принимавших участие в проведении
предварительного или периодического медицинского осмотра работника, результаты
лабораторных и инструментальных исследований, заключение по результатам
предварительного или периодического медицинского осмотра: