Приложение к Приказу от 12.12.2011 г № 1333-ОД Административный регламент

Наименование учреждения ___________________________________________________
Специальность _____________________________________________________________

                           КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Год рождения ____________________________. 3. Пол _____________________.
4. Сведения об образовании ________________________________________________
                                 (учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
          (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
5.  Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

6. Работа по окончании вуза-училища (по записям трудовой книжки и  справкам
о совместительстве)
с __________ по ___________ _______________________________________________
                                 (должность, наименование учреждения,
                                           местонахождение)
с __________ по ___________ _______________________________________________
                                 (должность, наименование учреждения,
                                           местонахождение)
с __________ по ___________ _______________________________________________
                                 (должность, наименование учреждения,
                                           местонахождение)
с __________ по ___________ _______________________________________________
                                 (должность, наименование учреждения,
                                           местонахождение)
с __________ по ___________ _______________________________________________
                                 (должность, наименование учреждения,
                                           местонахождение)
                                          Подпись работника кадровой службы
                                          и печать О.К.
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _________________________ лет.
8. Специальность _________________________________________________________.
                                 (по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности _______________________________ лет.
10. Другие специальности _______________. Стаж работы ________________ лет.
11. Квалификационная категория по специальности
__________________________________________________________________________.
                    (указать имеющуюся, год присвоения)
12. Квалификационные категории по другим специальностям
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
13. Ученая степень
__________________________________________________________________________.
                        (год присвоения, N диплома)
14. Ученое звание
__________________________________________________________________________.
                        (год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные)
___________________________________________________________________________
                  (количество статей, монографий и т.д.)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
            (регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)
17. Знание иностранного языка
__________________________________________________________________________.
18. Почетные звания
__________________________________________________________________________.
19. Служебный адрес, телефон
__________________________________________________________________________.
20. Домашний адрес, телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
21. E-mail:
22. Характеристика на специалиста:
Результативность   деятельности  специалиста,  деловые  и  профессиональные
качества  (ответственность,  требовательность,  объемы  и  уровень  умений,
практических  навыков  и  др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным
последствиям,  знание и использование деонтологических принципов, повышение
профессиональной   компетенции,   использование   на  практике  современных
достижений медицины и т.д.
Разделы  специальности,  методы,  методики,  которыми  специалист владеет в
совершенстве,    уникальные    методы,    приемы,   технологии,   освоенные
специалистом и т.п.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Руководитель организации ___________     __________________________________
                          (подпись)           (фамилия, имя, отчество)
МЕСТО ПЕЧАТИ
23.   Заключение  и  оценка  специалиста  экспертной  группы  по  отчету  о
профессиональной  деятельности  специалиста,  проходящего  квалификационный
экзамен (врач/медсестра):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
_______________________ ____________________________________
 (подпись специалиста)        (фамилия, имя, отчество)
24. Результат тестирования:
24а. Наименование тестовой программы _____________________________________.
24б. Результат по тестовым заданиям ____________% ________________________.
25. Результат собеседования по специальности _____________________________.
25. Рекомендации экспертной группы:
а) соответствует ______________________________ квалификационной категории;
                        (указать какой)
б) не соответствует квалификационной категории ___________________________.
26. Заключение аттестационной комиссии:
26.1. Присвоить __________________________________________ квалификационную
                             (указать какую)
категорию по специальности _______________________________________________.
                                         (указать какой)
26.2. Подтвердить ________________________________________ квалификационную
                              (указать какую)
категорию по специальности _______________________________________________.
                                         (указать какой)
26.3. Снять ______________________________________________ квалификационную
                         (указать какую)
категорию по специальности _______________________________________________.
                                         (указать какой)
26.4.  Отказать  в  присвоении  (подтверждении)  квалификационной категории
_____________________________ по специальности ___________________________.
    (указать какой)                                  (указать какой)
27. Специалисту ____________________________ выдано удостоверение N _______
                  (фамилия, имя, отчество)
о присвоении _____________________________________________ квалификационной
                            (указать какой)
категории по специальности _______________________________________________.
                                          (указать какой)
                       "__" ________________ 20__ г.
                          (дата выдачи документа
                       о присвоении квалификационной
                                категории)
Ответственный секретарь                                   _________________