Приложение к Приказу от 28.11.2011 г № 28-ОД
Инспекция государственного строительного надзора республики башкортостан 450077, Г. Уфа, ул. Крупской, 7, http://www.gsnrb.ru, e-MaIL: gasn@bashkortostan.ru тел. (347) 273-66-64, факс (347) 272-48-42
Номер дела ______________ Экземпляр N _____________
___________________________ "___" _______________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
______________________________
(время составления акта)АКТ ПРОВЕРКИ
Инспекцией государственного строительного надзора Республики
Башкортостан юридического лица, индивидуального
предпринимателя при строительстве, реконструкции объекта
капитального строительства
N _________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: приказа начальника
(заместителя начальника) Госстройнадзора РБ от _____________ 20__ г. N ____
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
при строительстве, реконструкции
объекта капитального строительства: ___________________________________
(наименование объекта
___________________________________________________________________________
капитального строительства, в отношении которого были проведены мероприятия
по контролю
расположенного по адресу: _____________________________________________
(указать почтовый и (или) строительный
___________________________________________________________________________
адрес объекта капитального строительства)
Дата и время проведения проверки:
"____" _____________ 20____ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность ______
"____" _____________ 20____ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность ______
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или
при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: Инспекцией государственного строительного надзора Республики
Башкортостан ______________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или
органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов
и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов
свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации
(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
На момент проверки установлено:
1. ________________________________________________________________________
(отражается текущее состояние на объекте капитального строительства
(степень готовности) и указываются выполненные работы (включая отдельные
работы), строительные конструкции, участки сетей инженерно-технического
обеспечения), подлежащие проверке, исполнительная и иная документация
или указывается итоговая проверка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
(указываются сведения о наличии разрешительной и утвержденной проектной
документации, о застройщике)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
(указываются сведения о заказчике и иных лицах, осуществляющих
строительство, а также о соблюдении требований частей 2 и 3 статьи 52
Градостроительного кодекса РФ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
(указываются сведения о предписании(ях), выполнение которого(ых)
проверяется, а также о соблюдении запрета продолжения работ
до составления акта об устранении выявленных нарушений)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
(нормативных) правовых актов):| N п/п | Конкретное описание (существо) выявленного нарушения | Наименование нормативного документа и номер его пункта, требования которого нарушены (не соблюдены) |
| 1 | 2 | 3 |
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
________________________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
________________________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Согласно п. 14 РД-11-04-2006 сведения о результатах выездной проверки
занесены должностным лицом органа государственного строительного надзора в
общий и (или) специальный журналы, в которых ведется учет выполнения работ:
________________________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Акт проверки от "___" ________ 20___ г. N _____ составлен на ____ страницах
в 2 экземплярах.
Прилагаемые к акту документы:| N п/п | Наименование приложения |
Подписи должностных лиц (лица), проводивших проверку:
__________________________________________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Подписи лиц, присутствовавших при проверке:
__________________________________________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
_________________________________________
С актом ознакомлен, экземпляр N 1 акта проверки на руки получен:
Руководитель (представитель) юридического лица
или индивидуальный предприниматель (его уполномоченный представитель)
_________________________________ _________________ _________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
От ознакомления с актом руководитель (представитель) юридического лица или
индивидуальный предприниматель (его уполномоченный представитель)
отказался:
_________________________________ _________________ _________________
(Ф.И.О. должностного лица) (подпись) (дата)
___________________________________________________________________________