Приложение к Приказу от 21.11.2011 г № 53А

Фирменный бланк                                     Министерство финансов
организации-заявителя                               Республики Башкортостан
N ___ от _________ 20__ г.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о поручительстве (залоге)
                (заполняется поручителем либо залогодателем)
    В связи с предстоящим рассмотрением  Министерством  финансов Республики
Башкортостан вопроса  о  предоставлении  инвестиционного налогового кредита
по уплате _________________________________________________________________
                              (наименование налогов)
___________________________________________________________________________
    (ИНН/КПП, полное наименование организации - заинтересованного лица,
                          адрес места нахождения)
___________________________________________________________________________
    просим рассмотреть вопрос о заключении договора поручительства (залога)
    между _________________________________________________________________
       (ИНН/КПП, полное наименование организации-поручителя (залогодателя),
                               адрес места нахождения)
    и Министерством финансов Республики Башкортостан на сумму _____________
рублей.
    Все условия и обязанности заинтересованного  лица,  предусматриваемые в
решениях  Министерства  финансов  Республики  Башкортостан о предоставлении
инвестиционного налогового кредита, заявителю известны и не оспариваются.
    К заявлению прилагаются документы, подтверждающие  юридический статус и
финансовое  состояние  поручителя (залогодателя), основные характеристики и
стоимость предмета залога.
    Подписи руководителя,
    гл. бухгалтера организации
                                                      дата
    М.П.