Приложение к Постановлению от 26.10.2011 г № 2107 Образец

            ОБРАЗЕЦ
ЖАЛОБЫ НА ДЕЙСТВИЕ (БЕЗДЕЙСТВИЕ) 
____________________ (наименование учреждения здравоохранения)
_____________________________________________________________________________
ИЛИ ЕГО ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА

Исх. от _____________ N ____                 Наименование ____________
                                       (наименование учреждения здравоохранения)

Жалоба

*    Ф.И.О. физического лица ___________________________________________________

* Адрес места проживания физического лица 

Телефон: _____________________________________________________________________
Адрес электронной почты: _____________________________________________________
_______________________________________________________________

* на действия (бездействие):
_____________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения или должность, ФИО должностного лица 
учреждения здравоохранения)

* существо жалобы:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(краткое  изложение  обжалуемых  действий  (бездействия),  указать основания,  
по  которым  лицо,  подающее  жалобу,  не  согласно  с действием (бездействием) 
со ссылками на пункты регламента)

поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации


(подпись физического лица)