Приложение к Постановлению от 26.10.2011 г № 2107 Образец

ОБРАЗЕЦ
ЖАЛОБЫ НА ДЕЙСТВИЕ (БЕЗДЕЙСТВИЕ) 
____________________ (наименование органа государственной власти )
_____________________________________________________________________________
ИЛИ ЕГО ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА

Исх. от _____________ N ____                 Наименование ____________
                                         (наименование органа государственной власти )

Жалоба

*    Ф.И.О. физического лица ___________________________________________________

* Адрес места проживания физического лица 

Телефон: _____________________________________________________________________
Адрес электронной почты: ______________________________________________________
Код учета: ИНН _______________________________________________________________

* на действия (бездействие):
_____________________________________________________________________________
(наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)

* существо жалобы:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(краткое  изложение  обжалуемых  действий  (бездействия),  указать основания,  по  которым  
лицо,  подающее  жалобу,  не  согласно  с действием (бездействием) со ссылками на пункты 
регламента)

поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации


(подпись физического лица)