Приложение к Постановлению от 26.10.2011 г № 2107

Талон на оказание специализированной медицинской помощи
											
МУЗ «Кабанская ЦРБ»
(Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, 
структурного подразделения Минздравсоцразвития России)
											
Заявка № 
											
В медицинское учреждение:	 
											
	СНИЛС:		 	Дата:	 
											
Код категории льготы:	 	Номер страхового полиса ОМС:	 
											
ФИО:	 
											
Пол:	 	Дата рождения:	 				
											
Документ, удостоверяющий личность:	 
											
Адрес регистрации по месту жительства: 	
											
Социальный статус: 	 	Инвалидность:	 
											
Заключение органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, структурного 
подразделения Минздравсоцразвития России:
											
Код по МКБ - 10:	 
											
Обращение за СМП:	 
											
Характер заболевания:	 	Решение №:	 
											
Дата рассмотрения:	 	Номер протокола комиссии ФГУ:	 
											
Решение комиссии ФГУ:	 
											
			Дата госпитализации в ФГУ: