Приложение к Закону от 29.12.2005 г № 1440-III
___________________________________________________________________________
(должностному лицу органа местного самоуправления, осуществляющего
___________________________________________________________________________
признание граждан малоимущими)
от _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
зарегистрированного(ой) по адресу: ________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефон __________________________________________________________________,
e-mail (при наличии) ______________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
прошу признать меня (и членов моей семьи) малоимущим (малоимущими) в целях
постановки на учет в качестве нуждающегося (нуждающихся) в жилых
помещениях.
2. Состав семьи (включая заявителя):
| Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Документ,
удостоверяющий
личность
(наименование,
серия и номер,
кем и когда
выдан) |
Степень
родства |
СНИЛС
(страховой
номер
индивидуального
лицевого счета) |
ИНН (идентификационный номер
налогоплательщика)
совершеннолетних
членов семьи |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
| 7. |
|
|
|
|
|
| 8. |
|
|
|
|
|
| 9. |
|
|
|
|
|
| 10. |
|
|
|
|
|
3. Для определения размера дохода, приходящегося на меня (и каждого
члена моей семьи), и стоимости имущества, находящегося в моей собственности
(и собственности членов моей семьи) и подлежащего налогообложению, в целях
признания меня (и членов моей семьи) малоимущим (малоимущими) представляю
следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. В связи с обращением о признании меня (и членов моей семьи)
малоимущим (малоимущими) сообщаю о том, что я (и члены моей семьи) имею
(имеют) следующие суммы доходов, учитываемых в целях признания меня (и
членов моей семьи) малоимущим (малоимущими) для предоставления мне (нам) по
договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда
и не подтвержденных представленными документами:
| Фамилия, имя, отчество |
Вид дохода |
Сумма дохода (руб. и коп.) |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
| 6. |
|
|
| 7. |
|
|
| 8. |
|
|
| 9. |
|
|
| 10. |
|
|
5.В связи с обращением о признании меня (и членов моей семьи) малоимущим (малоимущими) сообщаю о том, что я (и члены моей семьи) имею (имеют) следующее имущество, подлежащее налогообложению, учитываемое в целях признания меня (и членов моей семьи) малоимущим (малоимущими) для предоставления мне (нам) по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда и не подтвержденное представленными документами:
| Фамилия, имя, отчество собственника имущества |
Вид имущества |
Стоимость
имущества
(руб. и коп.) |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
| 6. |
|
|
| 7. |
|
|
| 8. |
|
|
| 9. |
|
|
| 10. |
|
|
6. Других доходов и имущества, не указанных в заявлении, я (и члены
моей семьи) не имею (не имеют).
Я несу ответственность за достоверность представленных мной сведений,
подтверждающих их документов в соответствии с законодательством Российской
Федерации и согласен на проверку данных сведений в налоговых и иных
органах.
Я (и члены моей семьи) подтверждаю (подтверждают) свое согласие на
обработку
___________________________________________________________________________
(орган местного самоуправления, осуществляющий признание граждан
___________________________________________________________________________
малоимущими (далее - оператор))
моих персональных данных (и персональных данных членов моей семьи)
(фамилия, имя, отчество, пол, дата и место рождения, адрес, семейное,
социальное, имущественное положение, паспортные данные, данные документов,
подтверждающих право на меры социальной поддержки и другую информацию,
указанную в заявлении и документах), представляемых мной оператору с целью
реализации органом местного самоуправления своих полномочий в соответствии
с законодательством Российской Федерации (далее - согласие).
Настоящее согласие действует бессрочно.
Мне (и членам моей семьи) разъяснено право отозвать согласие путем
направления письменного заявления оператору и последствия отзыва согласия,
а именно: оператор блокирует мои (наши) персональные данные (прекращает их
сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в том
числе передачу), прекращает предоставление мне (нам) услуги органа местного
самоуправления по признанию граждан малоимущими в целях постановки на учет
и предоставления жилого помещения по договору социального найма с момента
подачи заявления, а мои (наши) персональные данные подлежат уничтожению по
истечению 3 лет с даты отзыва согласия.
Подпись заявителя ____________________________________ ________________
(расшифровка подписи) (дата)
Подписи дееспособных членов семьи:
_________________ ____________________________________ ________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
_________________ ____________________________________ ________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
_________________ ____________________________________ ________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
_________________ ____________________________________ ________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
В случае признания меня (и членов моей семьи) малоимущим (малоимущими)
я извещен о том, что в случае неподачи в течение 6 месяцев со дня принятия
решения о признании меня (и членов моей семьи) малоимущим (малоимущими)
заявления о постановке на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях
муниципального жилищного фонда, предоставляемых по договорам социального
найма, мне необходимо представить документы для переоценки размера доходов
и стоимости имущества.
Подпись заявителя ____________________________________ ________________
(расшифровка подписи) (дата)
Документы принял ____________________________________ ________________
(фамилия, имя, отчество специалиста, (подпись)
принявшего документы)
"__" __________ 20__ года";